News in the treatment with alirocumab presented in the congress of European Society of Cardiology 2020: comment on post-hoc analysis of the ODYSSEY OUTCOMES trial

Overview

Východisko: Nové odporúčania ESC/EAS odporúčajú cieľovú hladinu LDL-cholesterolu < 1,42 mmol/l u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) a < 1,04 mmol/l u jedincov s opakovanými koronárnymi príhodami. Predchádzajúce analýzy klinických štúdií sa pokúšali definovať optimálne cieľové hladiny potrebné na prevenciu závažných kardiovaskulárnych príhod (ZKVP). Avšak limitáciou týchto analýz je fakt, že pacienti, ktorí dosiahnu nižšie hladiny LDL-cholesterolu pri hypolipidemickej liečbe, sa líšia v iných charakteristikách, ktoré majú prognostický význam vo vzťahu k rozvoju ZKVP vrátane bazálnych hladín LDL-cholesterolu (LDL-C), Lp(a) a adherencie k liečbe.

Cieľ: Na prekonanie uvedených limitácií za použitia metódy propensity score-matching (párovanie na základe skóre podobnosti) vykonali autori analýzu štúdie ODYSSEY OUTCOMES, ktorá porovnávala inhibítor PCSK9 alirokumab s placebom v súbore 18 924 pacientov s nedávno prekonaným akútnym koronárnym syndrómom (AKS).

Metódy: Pacienti liečení alirokumabom boli zaradení do jednej z 3 prešpecifikovaných kategórií na základe hladín LDL-C po 4 mesiacoch liečby: LDL-C < 0,65 mmol/l (n = 3 357); LDL-C 0,65–1,30 mmol/l (n = 3 692); LDL-C > 1,30 mmol/l (n = 2 197). V rámci každej kategórie bola incidencia ZKVP u pacientov liečených alirokumabom a placebom porovnaná párovaním na základe skóre podobnosti v pomere 1 : 1 na základe demografických a klinických parametrov, ako aj adherencie k liečbe. Dizajn štúdie zahrňoval nahradenie alirokumabu placebom u pacientov, ktorí dosiahli opakovane hladiny LDL-C < 0,4 mmol/l pri liečbe alirokumabom. V tejto skupine (n = 730) bola tiež vyhodnotená incidencia ZKVP v porovnaní s pacientmi vybranými z placebovej skupiny v pomere 1 : 3.

Výsledky: Pacienti v 3 dosiahnutých kategóriách LDL-C sa líšili v bazálnom veku, zastúpení pohlaví, geografických regiónov, anamnéze diabetu, fajčenia, periférnej artériovej choroby, cerebrovaskulárnej choroby, koronárnej revaskularizácie, srdcového zlyhávania, chronickej obštrukčnej choroby pľúc, malignity a type AKS; ďalej v bazálnej hladine LDL-C, lipoproteínu(a), eGFR, BMI, systolickom tlaku krvi, v užívaní intenzívnej statínovej liečby a v adherencii k štúdijnej medikácii. Po vykonaní procedúry párovania na základe skóre podobnosti boli pacienti vo všetkých kategóriách LDL-C liečení alirokumabom správne spárovaní s pacientmi užívajúcimi placebo vo vzťahu k vyššie uvedeným charakteristikám. Pomer rizík pre ZKVP bol podobný u tých, ktorí dosiahli cieľové hladiny LDL-C < 0,65 mmol/l (HR 0,75; 95% CI 0,63–0,89) alebo 0,65–1,30 mmol/l (HR 0,74; 95% CI 0,63–0,87). U pacientov, ktorí dosiahli hodnoty LDL-C > 1,30 mmol/l bol pozorovaný nižší prínos liečby (HR 0,93; 95% CI 0,77–1,11). Pacienti, ktorí dosiahli hladiny LDL-C < 0,40 mmol/l a následne bola ich liečba zmenená na placebo, mali tiež výrazné zníženie rizika ZKVP (HR 0,71; 95% CI 0,52–0,98), čo znamenalo, že efektívnosť liečby alirokumabom nebola znížená v kategórii LDL-C < 0,65 mmol/l.

Záver: Po korekcii na rozdiely v bazálnych charakteristikách a adherencii k liečbe, zníženie rizika rozvoja závažných kardiovaskulárnych príhod pri liečbe alirokumabom bolo podobné u pacientov, ktorí dosiahli pri liečbe hladiny LDL-C < 0,65 alebo 0,65–1,30 mmol/l. Tieto výsledky naznačujú, že cieľové hodnoty LDL-C < 1,30 mmol/l po AKS sú racionálne zdôvodnené a v zásade sú v súlade s novými odporúčaniami ESC/EAS.