Dutch Lipid Clinic Network Score – efektívny nástroj pre diagnostiku familiárnej hypercholesterolémie

Souhrn

Familiárna hypercholesterolémia (FH) je monogénové autosómovo dominantne dedičné ochorenie, ktoré je charakterizované vysokou hladinou celkového a LDL-cholesterolu a vysokým rizikom aterosklerózou podmienených kardiovaskulárnych ochorení (ASKVO). Na stanovenie klinickej diagnózy FH sa najčastejšie používa Dutch Lipid Clinic Network Score (DLNC), ktoré je na Slovensku predpokladom pre DNA-analýzu FH. Cieľom našej štúdie bolo ukázať ako koreluje klinická diagnóza FH na základe DLNC s DNA-analýzou génov pre LDL-receptory, APOB a PCSK9. Zamerali sme sa na nepríbuzných jedincov (probandov). Kompletné údaje DNA-analýzy, klinického a biochemického vyšetrenia boli u 182 probandov. Porovnávali sa pacienti s primárnou hypercholesterolémiou, ktorí mali na základe skóre DLNC istú FH (defFH) alebo pravdepodobnú (probable)/možnú (possible) FH (pFH). LDL-receptory a gény APOB a PCSK9 sa analyzovali metódou next generation sequencing. 102 probandov bolo zaradených do skupiny defFH a 89 do skupiny pFH. Pacienti s defFH boli mladší, mali štatisticky významne vyšší výskyt xantomatózy, vyššiu hladinu celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu ako pacienti v skupine pFH (p < 0,001,resp). Nezistili sme rozdiel vo výskyte ASKVO v osobnej ani rodinnej anamnéze. 72,5 % pacientov s klinickou diagnózou defFH malo potvrdenú mutáciu v génoch pre LDL-receptory alebo APOB, kým v skupine pFH to bolo 25,8 % (p < 0,001). Tento štatisticky významný rozdiel bol spojený s významne vyššou prevalenciou mutácií v géne pre LDL-receptor (60,8 % vs 14,6 %; p < 0,001). Prevalencia mutácií v géne APOB sa medzi oboma skupinami nelíšila (11,8 % vs 10,1 %, ns). Ani u jedného pacienta sa nezistil patologický variant v géne PCSK9. Ukázali sme, že v projekte MED-PED predstavuje DLNC efektívne kritérium pre diagnózu FH. Dá sa predpokladať, že v kombinácii s univerzálnym skríningom FH u detí by sa mohol významne zlepšiť záchyt monogénovej FH, a tým aj efektívna primárna prevencia včasných kardiovaskulárnych príhod.

Klíčová slova:

Dutch Lipid Clinic Network Score (DLNC) – familiárna hypercholesterolémia (FH) – hrúbka Achillovej šľachy – istá FH – pravdepodobná/možná FH

Úvod

Familiárna hypercholesterolémia (FH) je monogénové auto­sómovo dominantne dedičné ochorenie, ktoré je charakterizované vysokou hladinou celkového a LDL-cholesterolu a vy­sokým kardiovaskulárnym rizikom (KV) na podklade včasnej aterosklerózy [1]. Menšia časť pacientov má pre FH špecifickú šľachovú xantomatózu alebo arcus lipoides corneae, ktorých prítomnosť trojnásobne zvyšuje KV-riziko [2]. Mutácie v génoch pre LDL-receptor (LDL-r),  APOB a proprotein konvertázu subtilizín/kexin typu 9 (PCSK9) sú najčastejšou príčinou dominantne dedičnej FH [3]. Cieľom medzinárodného projektu MED-PED (Make Early Diagnosis – Prevent Early Death), ktorý inicioval prof. Roger Williams, je včasná dia­gnóza a včasná liečba FH. Preto sú rodinná anamnéza a kas­kádový skríning v rodine základnou stratégiou [4,5].

Diagnostika a liečba pacientov s FH má na Slovensku a v Čes­kej republike dlhú tradíciu.

V Československu ju inicioval začiatkom 70. rokoch minu­lého storočia prof. J. Šobra a na Slovensku ju presadzoval doc. P. Kolesár. Keď začínal medzinárodný MED-PED program, v Československu už bol kaskádový skríning v rodinách s FH veľa rokov v praxi. Na stanovenie klinickej diagnózy FH sa najčastejšie používa Dutch Lipid Clinic Network Score (DLNC) [6], ktorý bol vypracovaný v Holandsku z údajov veľkej databázy rodín s FH (tab. 1). Na Slovensku platí od r. 2019 dohovor so zdravotnými poisťovňami, že hradia analýzu DNA po splnení klinických kritérií na základe DLNC.

Pokrok a dostupnosť DNA-diagnostiky priniesol so sebou aj časté diskusie ohľadom výpovednosti a významu používania DLNC [7]. Z týchto dôvodov sme sa rozhodli pozrieť na situáciu v MED-PED centre, ktoré má veľký súbor pacientov a rodín s FH. Našim cieľom bolo zistiť, ako koreluje presnosť klinickej diagnózy FH na základe DLNC s výsledkami získanými z DNA-analýzy génov pre LDL-r, ApoB a PCSK9.

Metódy

Súbor pacientov s klinickou diagnózou FH tvorilo 1 624 osôb, z toho bolo 720 probandov a 944 rodinných príslušníkov. Išlo o pacientov z Metabolického centra v Bratislave, ktorí boli registrovaní v slovenskom projekte MED-PED. Zamerali sme sa na nepríbuzných jedincov – probandov.

Do roku 2011 sa robila DNA-analýza iba v géne APOB v exó­ne 26 R3500Q. V tomto období bolo zaregistrovaných 538 probandov. Od roku 2011 sa analyzujú mutácie v génoch pre APOB v exóne 26, LDL-receptor a PCSK9. Kompletné údaje o výsledkoch tejto DNA-analýzy boli u 182 probandov.

CMP – cievna mozgová príhoda DLCN – Dutch Lipid Clinic Network Score/
Holandské lipidové skóre (kritériá pre stanovenie diagnózy familiárnej hypercholesterolémie
u dospelých) FH – familiárna hypercholesterolémia
ICHDK – ischemická choroba dolných končatín ICHS – ischemická choroba
srdca LDL-C – LDL-cholesterol LDL-r – LDL-receptor

Všetci títo probandi absolvovali biochemické a klinické vyšetrenie, ktoré pozostávalo z podrobnej osobnej a rodinnej anamnézy, EKG a fyzikálneho vyšetrenia zameraného na výskyt xantomatózy (šlachové xantómy) a arcus lipoides corneae. U veľkej časti pacientov sa merala hrúbka Achillovej šľachy klinicky aj USG-metódou.

Porovnávali sme pacientov s primárnou hypercholesterol­émiou, ktorí mali na základe DLNC istú FH (defFH) alebo pravdepodobnú (probable)/možnú (possible) FH (pFH) (tab. 1).

Gény LDL-r, APOB a PCSK9 sa analyzovali pomocou sekvenovania novej generácie (next generation sequencing). Vzorky DNA negatívne na mutácie spôsobujúce FH boli ďalej analyzované pomocou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). Biochemické vyšetrenie lipidového profilu (cholesterol, LDL-C, HDL-C, triglyceridy) sa robilo na automatickom biochemickom analyzátore oddelenia klinickej biochémie NsP ak. L. Dérera v Bratislave. Štatistická analýza sa robila v programe SPSS neparametrickým Mannovom-Whitneyovom testom a chí-kvadrát testom.

Výsledky

Na základe skóre DLNC bolo 102 probandov zaradených do skupiny defFH a 89 do skupiny pFH. Pacienti s defFH boli významne mladší, mali významne vyšší výskyt xantomatózy (46,1 % vs 13,5 %; p < 0,001; tab. 2), mali signifikantne vyššiu hladinu celkového cholesterolu a LDL-C ako tí, ktorí boli v skupine s pFH (tab. 3).

V oboch skupinách predstavovali muži o málo viac ako 1 tretinu z celého súboru probandov a asi 2 tretiny tvorili ženy. Nezistili sme rozdiel vo výskyte ASKVO v osobnej ani rodinnej anamnéze (tab. 2).

DNA analýza (tab. 4) potvrdila nález patologických variantov (mutácií) u 72,5 % pacientov s klinickou diagnózou defFH, čo bolo takmer 3-krát viac ako u pacientov zaradených do skupiny pFH (25,8 %), p < 0,001. Tento štatisticky významný rozdiel bol podmienený významne vyššou prevalenciou mutácií v géne pre LDL-receptor (60,8 % vs 14,6 %, P < 0,001). Je zaujímavé, že prevalencia mutácie v géne APOB sa medzi oboma skupinami nelíšila (11,8 % vs 10,1 %, ns). Ani u jedného pacienta sa nezistil patologický variant v géne PCSK9.

Diskusia

Na základe DLNC skóre sa naši pacienti s defFH a pFH nelíšili v osobnej ani rodinnej anamnéze včasných ASKVO. Dôvodom môže byť jednak veľkosť súboru, ale aj tá skutočnosť, že v období, keď sa pacienti zaraďovali do registra MED-PED, takmer všetci už mali hypolipidemickú liečbu, ktorá významne znižuje riziko ASKVO v primárnej aj sekundárnej prevencii [8]. Prekvapilo nás, keď sme zistili, že v slovenskom registri MED-PED centra je evidovaná približne iba jedna tretina mužov. Vieme, že FH nie je ochorenie viazané na pohlavie. Čo je teda príčinou? K odpovedi by mohlo pomôcť, keby sme vedeli, aký je podiel mužov, ktorí absolvujú preventívne vyšetrenie u všeobecného lekára a koľkí muži prídu na vyšetrenie do MED-PED centra, keď im to ich lekár odporučí. Máme aj vlastnú skúsenosť z klinickej praxe o neochote mužov osloviť svojich príbuzných, aby prišli na vyšetrenie v rámci kaskádového skríningu. Ženy sú oveľa ústretovejšie.

DLNC potvrdilo rozdiely v závažnosti hypercholesterol­émie medzi defFH a pFH. Tieto informácie vieme získať vtedy, keď pátrame po údaji o bazálnej hladine cholesterolu v dokumentácii pacienta, ktorú vedie jeho všeobecný lekár, lebo veľa pacientov prichádza do MED-PED centra už na liečbe. Ide o veľmi dôležitý údaj pre DLNC skóre. Odhaliť závažnú hypercholesterolémiu u prvostupňových príbuzných umožňuje kaskádový skríning v rodine, ktorý súčasne predstavuje prevenciu ASKVO ako základný princíp projektu MED-PED. Xantómy na Achillových šľachách sú patognomickým znakom pre FH, ale pomocou palpácie sa stále zriedkavejšie diagnostikujú. Z toho dôvodu bola zavedená diagnostika pomocou ultrasonografie (USG) [9]. Medzi našimi pacientami s defFH sme zaznamenali výskyt šľachových xantómov a/alebo arcus lipoides corneae až v 46,1 % a u týchto osôb sa potvrdila mutácia v géne pre FH v 93,6 %. USG-meranie hrúbky Achillovej šľachy je nenáročné a potvrdili sme, že vie pomôcť pri rozhodovaní o potrebe robiť analýzu DNA.

Diagnóza mutácie v niektorom z 3 génov spojených s istou FH motivuje pacienta aj jeho rodinných príslušníkov k lepšej adherencii k liečbe aj k akceptácii kaskádového skríningu. Kritériá DLNC potvrdili u našich pacientov s defFH 4-krát častejšie mutáciu v géne pre LDL-receptor ako u pacientov s možnou alebo pravdepodobnou FH. Je zaujímavé, že prevalencia mutácie v géne ApoB sa nelíšila medzi 2 skupinami defFH a pFH. Rovnako vysoký výskyt mutácie v géne APOB sme zistili aj pri analýze registra slovenských centier MED-PED [10] a vysoká prevalencia bola aj v slovenskej všeobecnej populácii [11].

Analýza DLNC a DNA metódou NGS boli tiež kritériami pre diagnózu FH u rodičov 11-ročných detí, ktoré mali v povinnom univerzálnom skríningu zvýšenú hladinu celkového cholesterolu (> 4,84 mmol/l). Rodičia s geneticky potvrdenou FH mali priemernú hladinu LDL-C 4,94 ± 0,61 mmol/l (min 4,0 – max 5,5 mmol/l) a bez genetickej analýzy na základe DLNC boli hodnotení iba ako pFH. Hladina cholesterolu ich detí bola v rozmedzí 5,3–6,8 mmol/l [12].

Ukázali sme, že v projekte MED-PED predstavuje DLNC efektívne kritérium pre genetické potvrdenie FH. Dá sa predpokladať, že v kombinácii s univerzálnym skríningom FH u detí by sa mohol významne zlepšiť záchyt monogénovej FH, a tým aj efektívna primárna prevencia včasných kardio­vaskulárnych príhod.