Kardiovaskulárne riziko u pacientov s reumatoidnou artritídou

Souhrn

Reumatoidná artritída je chronické zápalové ochorenie, ktoré okrem kĺbnych prejavov môže mať aj prejavy extraartikulárne. V súčasnosti vieme, že pacenti s reumatoidnou artritídou majú zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení, ktoré je dokonca porovnateľné ako u pacientov s diabetes mellitus. Aplikácia preventívnych opatrení a taktiež informovanosť odbornej verejnosti, ale aj samotných pacientov o zvýšenom kardiovaskulárnom riziku je jedným z významných faktorov, ktoré môžu v konečnom dôsledku ovplyvniť morbiditu a mortalitu a zároveň zlepšiť kvalitu života.

Klíčová slova:

kardiovaskulárne riziko, reumatoidná artritída

Úvod

Reumatoidná artritída (RA) je chronické zápalové ochorenie, pri ktorom sú primárne postihnuté kĺby. Okrem toho má však ochorenie aj extraartikulárne prejavy. V poslednom období sa väčšia pozornosť zameriava aj na komplikácie ochorenia a komorbidity, ako je aj vplyv na kardio­vaskulárne riziko u týchto pacientov. Pacienti s RA majú výrazne zníženú dĺžku života oproti bežnej populácii, čo je spojené s vyšším výskytom kardiovaskulárnych ochorení. Hlavnou príčinou vyššieho kardiovaskulárneho rizika je zápalom akcelerovaná ateroskleróza a výraznou mierou k tomu prispievajú aj klasické rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení. Hoci vyššie kardiovaskulárne riziko u pacientov s RA je všeobecne akceptované, menšia pozornosť sa venuje bližšiemu sledovaniu pridružených ochorení, ako je arteriálna hypertenzia a dyslipidémia. Včasná identifikácia, adekvátny manažment a následný monitoring jednak rizikových faktorov a jednak aj už vzniknutých kardiovaskulárnych ochorení, sú kľúčové pre zníženie konečného kardio­vaskulárneho rizika [1].

Postihnutie srdca pri RA

Pri reumatoidnej artritíde môžeme pomerne často pozorovať aj niektoré extraartikulárne prejavy ochorenia. Okrem iných sem patrí aj postihnutie kardiovaskulárneho systému prejavujúce sa ako perikarditída, myokarditída, kardiomyopatie, amyloidóza s postihnutím srdca, koronárna vaskulitída, rôzne arytmie, chlopňové chyby alebo kongestívne srdcové zlyhanie [2]. Dôležitým faktom je, že postihnutie srdca je pri RA často asymptomatické a prvé príznaky pozorujeme až v pokročilých štádiách ochorenia. Medzi najčastejšie prejavy kardiovaskulárneho postihnutia u pacientov s RA patrí perikarditída. Presný výskyt zatiaľ nie je známy, prevalencia výrazne kolíše podľa rôznych autorov od 13 % až po 57 % aj vzhľadom na častý asymptomatický priebeh. Väčšinou ide o akútnu formu, menej často býva pozorovaná rekurencia akútnej formy, chronická perikarditída s výpotkom, konstriktívna perikarditída a tamponáda srdca. Dĺžka trvania ochorenia nemá vplyv na jej vznik. Srdcová tamponáda a konstriktívna perikarditída patria medzi extraartikulárne prejavy ťažkého priebehu RA, ale môžu sa vyskytnúť aj pri miernejšom priebehu ochorenia, niekedy môžu dokonca predchádzať diagnózu. Keďže je perikarditída prejavom vyššej aktivity základného ochorenia, ustupuje po zintenzívnení liečby RA. Za najčastejšiu kardiálnu manifestáciu pri RA sú považované chlopňové chyby. Ich prevalencia sa udáva 83 % u pacientov s RA, v non-RA populácii 53 %. Najčastejšou chlopňovou chybou pri RA je mitrálna insuficiencia, menej častou je aortálna insuficiencia. Aortálna stenóza sa vyskytuje len v 3 % prípadov. Mitrálna insuficiencia sa vyskytuje častejšie u pacientov s RA v porovnaní s bežnou populáciou a je asociovaná s nodulárnou formou RA [3]. Koronárnu vaskulitídu možno pozorovať len veľmi zriedkavo. V prípade výskytu však významne zvyšuje morbiditu aj mortalitu. Vo viacerých sledovaniach sa zistilo, že zvýšený výskyt kardiovaskulárnych ochorení vrátane ischemickej choroby srdca alebo prítomnosť karotickej aterosklerózy, nie je vysvetliteľný tradičnými rizikovými faktormi (fajčenie, dyslipid­émia, diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, obezita), čo naznačuje prítomnosť iných, s RA asociovaných rizikových faktorov [4–6]. Významným je tiež pozorovanie, že riziko infarktu myokardu je u pacientov s RA 2−4-násobne vyššie ako v bežnej populácii a je dokonca porovnateľné s pacientami s diabetes mellitus, čo korešponduje s pacientami bez RA, ale o 10 rokov staršími [7]. Výskyt kongestívneho srdcového zlyhania je u pacientov s RA 2-násobne vyšší v porovnaní s bežnou populáciou. Arytmie a poruchy prevodového systému tvoria významnú príčinu úmrtnosti u pacientov s RA. Môžu vznikať sekundárne ako dôsledok ischémie, poruchou vedenia vzruchu v dôsledku prítomnosti reumatických uzlíkov, amyloidózou alebo v súvislosti s kongestívnym srdcovým zlyhaním [1]. Srdcová amyloidóza patrí medzi jednu z príčin reštriktívnej kardiomyopatie. Pri amyloidóze dochádza k infiltrácii fibrilárnymi proteínmi, čoho dôsledkom môže byť znížená diastolická aj systolická funkcia srdca. Napriek tomu, že definitívna diagnóza amyloidózy sa dá stanoviť až histologicky, pomocou echokardiografie môžeme predpokladať jej prítomnosť. Systematické prospektívne štúdie o prevalencii kardiálnej amyloidózy u RA pacientov chýbajú, ale je známe, že amyloidóza sa vyskytuje predovšetkým u mužov s dlhším trvaním ochorenia [8]. Kardiomyopatia asociovaná s RA vzniká ako následok fokálnej nešpecifickej, difúznej nekrotizujúcej alebo granulomatóznej myokarditídy. Tieto diagnózy boli potvrdené histologicky post mortem u 3–30 % pacientov s RA. Takisto bola pozorovaná asociácia medzi niektorými liekmi (antimalariká, kortikosteroidy) a výskytom kardiomyopatie [2]. Výskyt kardiovaskulárnych ochorení sa vo všeobecnosti u pacientov s RA zvyšuje s vekom, prítomnosťou extraartikulárnych prejavov, ale aj pri prítomnosti negatívnych prognostických faktorov [9]. V tejto súvislosti sa predpokladá účasť nových, s RA asociovaných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení, ako je prítomnosť zápalovej aktivity, dôkaz aterosklerotických plakov v karotídach, pozitivita ACPA (anticitrulínové protilátky) a RF (reumatoidný faktor), extraartikulárna manifestácia a funkčná disabilita [7]. Určitý podiel na zvýšenom kardiovaskulárnom riziku má u týchto pacientov aj podávaná liečba (nesteroidné antiflogistiká, chorobu modifikujúce lieky, ako je metotrexát alebo leflunomid, ev. aj niektoré biologiká).

Odporúčania EULAR

EULAR (The European League Against Rheumatism) vytvoril v roku 2016 odporúčania na manažment kardiovaskulárneho rizika u pacientov s RA. Najdôležitejším z nich je vôbec myslieť na vyššie kardiovaskulárne riziko u týchto pacientov. Podľa EULAR má management tohto rizika u pacientov s RA (ale aj s ankylozujúcou spondylitídou a psoriatickou artritídou) zabezpečiť reumatológ, podávanie nesteroidných antiflogistík a glukokortikoidov sa má riadiť prísne podľa odporúčaní EULAR a ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) a kontrola ochorenia sa má adekvátne kontrolovať aj za účelom zníženia kardiovaskulárneho rizika, ktorého prehodnotenie má realizovať aj reumatológ, a to minimálne každých 5 rokov. Toto hodnotenie sa robí podľa národných ev. medzinárodných odporúčaní a má byť doňho zahrnutý aj celkový cholesterol a HDL. Podľa EULAR odporúčaní je nutné u pacientov s RA myslieť aj na prítomnosť asymptomatických aterosklerotických plakov (tab) [7].

Záver

Reumatoidná artritída je chronické zápalové ochorenie, pri ktorom sú síce primárne postihnuté kĺby, ale môže mať aj extraartikulárne prejavy. V poslednom období sa väčšia pozornosť zameriava aj na komplikácie ochorenia, ako je napr. vplyv na kardiovaskulárne riziko u týchto pacientov. Zistilo sa, že pacienti s RA majú v porovnaní s bežnou populáciou kardiovaskulárne riziko vyššie. Predpokladáme, že zvýšenie informovanosti lekárov, ale aj pacientov a následne aplikácia preventívnych opatrení a liečba už existujúcich kardiovaskulárnych ochorení, môže vo významnej miere znížiť morbiditu a mortalitu, ale aj zlepšiť kvalitu života pacientov s RA.

Doručeno do redakce: 27. 4. 2018

Přijato po recenzi: 23. 5. 2018

 MUDr. Kristína Brázdilová, PhD.

brazdilova@ru.unb.sk 

www.fmed.uniba.sk