Dopady pandemie COVID-19 na kardiovaskulární onemocnění a rizikové faktory

Overview

Během epidemie COVID-19 došlo k přechodnému výraznému omezení zdravotní péče. Poklesly počty pacientů přijímaných pro akutní koronární syndromy a akutní srdeční selhání a došlo k nárůstu počtu mimonemocničních oběhových zástav a mimonemocniční mortalita, což zapříčinilo více než 5 % nárůst kardiovaskulární úmrtnosti. Ve všech oblastech zasažených pandemií se snížil počet klinických i laboratorních vyšetření, což vedlo ke zhoršení kontroly kardiovaskulárních rizikových faktorů: vzrostly průměrné hodnoty krevního tlaku, cholesterolu i glykovaného hemoglobinu. Nyní v době (snad již) odeznívajících hlavních vln epidemie se u našich pacientů musíme zaměřit na všechny ovlivnitelné rizikové faktory, včetně hypertenze, dyslipidemie a diabetu a všechny tyto faktory agresivně intervenovat, aby byly dlouhodobé dopady proběhlé epidemie na zdraví našich pacientů pokud možno co nejmenší. Častější využívání fixních kombinací antihypertenziv a také fixních kombinací antihypertenziv s hypolipidemiky může díky mnohem lepší adherenci pacientů k léčbě výrazně zlepšit kontrolu hypertenze a dyslipidemie u našich pacientů.

Klíčová slova:

dyslipidemie – hypertenze – diabetes mellitus – kardiovaskulární onemocnění – COVID-19 – koronavirus – fixní kombinace léčiv

Úvod

Česká republika (ČR) byla, stejně jako ostatní země na ce­lém světě, v letech 2020 a 2021 zasažena několika vlnami epidemie onemocnění COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), způsobeného novým typem koronaviru SARS-CoV-2. Ke konci června 2021 přesáhl počet potvrzených případů v ČR 1 650 000 osob a na toto onemocnění v ČR zemřelo více než 30 000 osob [1].

Lockdown v jarních měsících roku 2020 a následná již více než rok trvající opatření omezující mezilidské kontakty celo­světově přechodně výrazně omezila přístup pacientů zejména k elektivní, neakutní zdravotní péči.

Narušení péče v době pandemie a lockdownu – statistické doklady ze studií

Řada studií dokumentovala snížený přístup k péči o pacienty v důsledku pandemie COVID-19, včetně přístupu k diagnostickým nebo screeningovým testům, lékům na předpis a léčbě přetrvávajícího stavu. Dotazníkové šetření v USA ukázalo, že od března do poloviny července 2020 se lékařské péče zřeklo celkem 41 % pacientů, velká část kvůli strachu z nákazy koronavirem SARS-CoV-2 [2].

Většina zemí postižených pandemií COVID-19 zaznamenala podstatný pokles počtu pacientů přijímaných pro akutní koronárními syndromy (AKS). Ve Velké Británii došlo na vrcholu 1. vlny ke snížení hospitalizací pro AKS o 40 % [3]. Výrazněji poklesly zejména přijetí pro akutní infarkt myokardu bez-ST-elevací (NSTEMI) o 42 %, STEMI byly sníženy o 23 %. Koronárních katetrizací bylo prováděno o 60 % méně, koronárních angioplastik o 31 % méně [3].

Při pandemii se rovněž snížil počet hospitalizací pro srdeční selhání, zatímco narostl počet mimonemocničních oběhových zástav a také vzrostla mimonemocniční mortalita. Všechny tyto faktory vedly k více než 5% nárůstu úmrtnosti z kardiovaskulárních příčin jako nepřímého důsledku epidemie COVID-19 [4].

V síti evropských center excelence pro hypertenzi se v době lockdownu snížil počet vyšetřených pacientů o 90 % a uzávěra trvala průměrně 9 týdnů [5].

Většina center (57 %) nemohla provádět ambulantní monitorování krevního tlaku, zatímco v domácím měření krevního tlaku většina pacientů nadále pokračovala (63 %) [5].

Ve velké čínské kohortě, která sledovala výsledky domácího monitorování krevního tlaku (TK) pomocí smartphonové aplikace, pandemie COVID-19 vedla u starších pacientů ve Wu-chanu, městě nejvíce postiženém epidemií, k výraznému krátkodobému zvýšení průměrného ranního systolického TK o 2,1–3 mm Hg oproti pacientům žijícím v jiných oblastech, které nebyly epidemií významněji postiženy, a to i přesto, že si tito pacienti častěji kontrolovali TK a také jim lehce narostl počet užívaných antihypertenziv [6].

Během prvních 6 měsíců pandemie v roce 2020 se v USA snížil počet laboratorních vyšetření cholesterolu oproti roku 2019 o 39 % [7]. Bylo zaznamenáno také zhoršení tohoto významného rizikového faktoru během epidemie. Průměrná měřená hodnota celkového cholesterolu se oproti hodnotě 4,5 mmol/l v březnu až červnu 2020 v následujících 3 měsících významně zvýšila na hodnotu 4,7 mmol/l (P < 0,001) [7].

Laboratorní vyšetřování glykovaného hemoglobinu se v USA v časných měsících pandemie snížilo ještě výrazněji až o 70 %. Současně také v dubnu, květnu a červnu 2020 narostlo procento abnormálních výsledků HbA_1c o 25 %, 23 % a 9 % [8]. Dotazníkové šetření u pacientů s diabetem 2. typu v Japonsku ukázalo, že hlavními příčinami vzestupu hmotnosti a glykovaného hemoglobinu diabetiků během pandemie COVID-19 byla snížená fyzická aktivita (> 50 % účastníků) a zvýšený přísun stravy a hotových jídel (20 % účastníků). Často byla také zjištěna zvýšená hladina stresu (u 40 %), která u pacientů, kteří měli zkrácenou dobu spánku, byla asociována se zvýšeným HbA_1c [9].

Laboratorní testování účinnosti antikoagulační léčby prostřednictvím INR se v USA u hospitalizovaných pacientů v jednotlivých jarních měsících 2020 snížilo o 17–30 %, u ambulantních pacientů o 23–39 %. Z důvodu omezeného testování také významně o 20–27 %, vzrostl počet naměřených vysokých hodnot INR > 3,5 [10].

Závěry a doporučení pro praxi

V současné době, kdy, jak se zdá, největší vlny epidemie odezněly, nastává pro nás lékaře čas pokusit se dohnat manko v prevenci a léčbě kardiovaskulárních onemocnění, které nám v době epidemie vzniklo. U pacientů, kteří k nám po delší době konečně opět mohou přicházet na ambulantní kontroly, se musíme zaměřit na všechny ovlivnitelné rizikové faktory, zejména na ty hlavní – hypertenzi, dyslipidemii, diabetes, nadváhu a fyzickou inaktivitu.

Kromě zdůraznění nutnosti přiměřené pohybové aktivity a zdravého stravovacího režimu bychom neměli váhat ani v úpravě nebo posílení farmakoterapie, aby dlouhodobé dopady proběhlé epidemie na naše pacienty byly, pokud možno, co nejmenší.

Jak ukázala řada studií v poslední době, lepších výsledků léčby arteriální hypertenze dosahujeme při využití fixních kombinací, a to díky výraznému zlepšení adherence pacientů k léčbě [11]. U většiny hypertoniků bychom dle platných doporučení ESH/ESC měli léčbu zahajovat fixní kombinací antihypertenziv [12].

Ve světle výše zmíněného zhoršení prakticky všech rizikových faktorů v populaci bychom v praxi měli rovněž více využívat fixní kombinace statinu a antihypertenziv, které díky zlepšení adherence pacientů k léčbě o 36 % oproti běžné péči vedou k významnému snížení jak systolického krevního tlaku (o 2,6 mm Hg), tak i hodnot LDL-cholesterolu (o 0,11 mmol/l; P < 0,001 pro obě hodnoty, viz graf 4) [13]. Využití těchto moderních fixních kombinací nám může pomoci hlavní kardiovaskulární rizikové faktory z velké části eliminovat.

 prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC

jan.vaclavik@fno.cz | www.fno.cz

Doručeno do redakce Doručené do redakcie | Received 7. 8. 2021

Přijato po recenzi | Prijaté po recenzii | Accepted 23. 8. 2021